PATOLOGIE
I reni
Spazio dedicato alle patologie renali e ureterali: il tumore maligno e delle alte vie urinarie, la stenosi del giunto pielo - ureterale e la calcolosi, precedute da brevi cenni sull'anatomia degli organi. In chiusura le domande frequenti.
Cenni di anatomia
I reni sono due organi di forma simile ad un fagiolo posti subito a lato della colonna vertebrale. La funzione principale di questi organi è quella di depurare il sangue dai prodotti di scarto del metabolismo che vengono successivamente eliminati grazie alla produzione e alla eliminazione dell'urina. Il rene è suddiviso in due aree anatomicamente e funzionalmente molto differenti. La zona corticale rappresenta la parte esterna del rene ed appare come una cornice di colore bruno; è la zona deputata ad estrarre le sostanze tossiche dal sangue. La zona midollare rappresenta la parte interna del rene ed è costituita da una serie di microscopici canali che veicolano le urine in condotti che diventano progressivamente più grandi fino a convogliare in strutture chiamate calici renali maggiori. Questi si suddividono, a seconda della localizzazione, in superiori medi e inferiori e si raccordano in una unica struttura chiamata pelvi renale.
La pelvi renale si continua con un organo tubulare chiamato uretere che la collega alla vescica, sede definitiva in cui viene raccolta l'urina prima della sua eliminazione esterna che avviene attraverso l'uretra. I calici renali, la pelvi, l'uretere, la vescica e l'uretra costituiscono nel loro complesso le vie urinarie o vie escretrici.
Le vie urinarie sono rivestite internamente dall'urotelio o "epitelio di transizione". L'epitelio di transizione è un tessuto specializzato in quanto è distensibile e impermeabile, tale da impedire il riassorbimento dell'urina.
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Tumore maligno del rene
Note di patologia e sintomi
Il tumore del rene rappresenta circa il 2-3% di tutti i tumori e ha una incidenza crescente nei paesi industrializzati. Diversi fattori di rischio (familiarità, insufficienza renale cronica, fumo di sigaretta, obesità, epatite virale, esposizione professionale a asbesto e derivati del petrolio) sono stati associati a una maggiore incidenza di tumore. La prevenzione primaria si esegue eliminando il fumo e l'obesità. La maggior parte dei tumori del rene origina dalla zona corticale del rene (tubulo renale).
Molte masse renali sono spesso completamente asintomatiche (ovvero non recano alcun disturbo) fino alla fase terminale della malattia. Infatti la maggior parte dei tumori renali viene diagnosticato casualmente grazie all'uso dell'ecografia renale o TAC addominale eseguite per altre ragioni. Nel 15 % dei casi il paziente può manifestare dolore al fianco, febbre e ematuria (presenza di sangue nelle urine). Nel 30% dei casi il tumore può esordire con inspiegabili alterazioni di esami ematochimici (sindrome paraneoplastica).
Il tumore del rene rappresenta circa il 2-3% di tutti i tumori e ha una incidenza crescente nei paesi industrializzati. Diversi fattori di rischio (familiarità, insufficienza renale cronica, fumo di sigaretta, obesità, epatite virale, esposizione professionale a asbesto e derivati del petrolio) sono stati associati a una maggiore incidenza di tumore. La prevenzione primaria si esegue eliminando il fumo e l'obesità. La maggior parte dei tumori del rene origina dalla zona corticale del rene (tubulo renale).
Molte masse renali sono spesso completamente asintomatiche (ovvero non recano alcun disturbo) fino alla fase terminale della malattia. Infatti la maggior parte dei tumori renali viene diagnosticato casualmente grazie all'uso dell'ecografia renale o TAC addominale eseguite per altre ragioni. Nel 15 % dei casi il paziente può manifestare dolore al fianco, febbre e ematuria (presenza di sangue nelle urine). Nel 30% dei casi il tumore può esordire con inspiegabili alterazioni di esami ematochimici (sindrome paraneoplastica).
Come effettuare la diagnosi
Come già detto la maggior parte dei tumori renali viene diagnostica casualmente. Tradizionalmente l'ecografia, la TAC e la risonanza magnetica sono utilizzate per la diagnosi di masse renali solide. In particolare la differenziazione tra tumori benigni e maligni viene eseguita utilizzando un'infusione di mezzo di contrasto. In particolare i tumori, essendo molto vascolarizzati assorbono una quantità di contrasto superiore rispetto al tessuto normale, garantendo in questo modo una diagnosi estremamente accurata. Per tale ragione l'utilizzo della biopsia renale è riservata ai rari casi in cui né la TAC né la risonanza magnetica danno una diagnosi certa.
Come intervenire
Il tumore maligno del rene non è sensibile né alla radioterapia né alla chemioterapia tradizionale. Per tale ragione la terapia chirurgica è fortemente raccomandata. Il tipo di approccio è relativo alle dimensioni e allo stadio del tumore. È opinione diffusa che una neoplasia di dimensione inferiore o uguale ai 4 cm si possa avvalere di un chirurgia di risparmio del rene (nefrectomia parziale). Nel caso di tumori di maggiori dimensioni si raccomanda la asportazione radicale del rene (nefrectomia). In caso di tumori estremamente piccoli o di paziente non candidabili alla terapia chirurgica convenzionale è possibile avvalersi di tecniche alternative alla chirurgia (crioablazione, radiofrequenza) i cui risultati ancora non sono stai validati dalla comunità scientifica.
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Tumore delle alte vie urinarie
Note di patologia e sintomi
Il carcinoma uroteliale è un tumore che origina dalla trasformazione neoplastica dell'epitelio di transizione o urotelio. Nel 90-95 % dei casi si localizza nella vescica mentre nel 5-10 % dei casi coinvolge l'alto apparato urinario (calici renali, pelvi renale o uretere). Con il tumore della vescica condivide gli stessi fattori di rischio (il fumo di sigarette e esposizione a sostanze cancerogene come amine aromatiche, idrocarburi policiclici, e idrocarburi clorurati) e molto spesso si manifestano dopo una localizzazione vescicale.
Il sintomo più comune è l'ematuria (sangue nelle urine) che si presenta nell' 80% dei casi e spesso associato a dolore al fianco tipo colica renale (20-40% dei casi) secondario alla presenza di coaguli nelle alte vie urinarie e quindi all'ostruzione urinaria conseguente. Sintomi sistemici (anoressia, perdita di peso, malessere generale, febbre) posso essere associati a neoplasie delle alte vie e talvolta posso essere espressione di malattia sistemica.
Il carcinoma uroteliale è un tumore che origina dalla trasformazione neoplastica dell'epitelio di transizione o urotelio. Nel 90-95 % dei casi si localizza nella vescica mentre nel 5-10 % dei casi coinvolge l'alto apparato urinario (calici renali, pelvi renale o uretere). Con il tumore della vescica condivide gli stessi fattori di rischio (il fumo di sigarette e esposizione a sostanze cancerogene come amine aromatiche, idrocarburi policiclici, e idrocarburi clorurati) e molto spesso si manifestano dopo una localizzazione vescicale.
Il sintomo più comune è l'ematuria (sangue nelle urine) che si presenta nell' 80% dei casi e spesso associato a dolore al fianco tipo colica renale (20-40% dei casi) secondario alla presenza di coaguli nelle alte vie urinarie e quindi all'ostruzione urinaria conseguente. Sintomi sistemici (anoressia, perdita di peso, malessere generale, febbre) posso essere associati a neoplasie delle alte vie e talvolta posso essere espressione di malattia sistemica.
Come effettuare la diagnosi
La TAC con fase urografica rappresenta l'esame che ha la massima accuratezza per lo studio dei calici, della pelvi renale e dell'uretere avendo una alta definizione per lo studio anatomico delle masse localizzate nelle vie escretrici. Un segno radiologico secondario è l'idronefrosi (dilatazione della via escretrice) dovuto all'ostruzione al deflusso dell'urina che la massa oppone. Il completamento della diagnosi di tumore delle alte vie avviene grazie all'utilizzo di uno strumento endoscopico (ureteroscopio) grazie al quale si puo eseguire una biopsia della lesione sia che essa si trovi nell'uretere sia che si trovi nella cavità renale. Eseguire la biopsia è imperativo in quanto permette, insieme ai dati forniti dalla TAC, di differenziare la malattia in due stadi: tumori a basso rischio (tumori piccoli, superficiali, di basso grado di aggressività) e tumori a alto rischio (tumori di grandi dimensioni, profondi, di alto grado di aggressività).
Come intervenire
Il trattamento conservativo è da riservare a casi selezionati di tumori a basso grado
Chirurgia laser: Ablazione
Chirurgia laser: Ablazione
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Stenosi del giunto pielo-ureterale
Note di patologia e sintomi
La stenosi del giunto pielo-ureterale rappresenta un difetto del normale transito di urina nel punto di congiunzione tra il bacinetto renale (pelvi renale) e l'uretere. Il difetto può essere congenito o più raramente acquisito, può essere di natura funzionale (malattia del giunto pieloureterale) oppure anatomica, soprattutto dovuto alla presenza di un incrocio con strutture vascolari (vaso anomalo; vaso polare). Il difetto talvolta può risultare bilaterale e con diversa gravità in ciascun lato. Questa anomalia provoca un rallentamento nella progressione dell'urina dalle cavità renali all'uretere; le cavità renali tendono, almeno inizialmente, a compensare il difetto. In seguito l'ostruzione determina la dilatazione della pelvi renale, che assume talvolta il caratteristico aspetto balloniforme. Se il problema non viene corretto la condizione ostruttiva provoca gradualmente una perdita di funzionalità del rene interessato che può giungere, negli stadi terminali, fino ad un completo silenzio funzionale. Alla malattia può associarsi una calcolosi renale che viene favorita dal ristagno di urina.
Questa anomalia può provocare sintomi talvolta anche importanti (dolore lombare persistente, sensazione di peso insistente, infezioni urinarie ricorrenti), oppure decorrere in modo asintomatico ed essere scoperta in modo incidentale in corso di accertamenti eseguiti per altri motivi. L'entità del difetto può essere diversa da caso a caso, anche in base all'età in cui viene diagnosticato ma non sempre corrisponde alla gravità dei sintomi e del danno funzionale del distretto renale interessato.
La stenosi del giunto pielo-ureterale rappresenta un difetto del normale transito di urina nel punto di congiunzione tra il bacinetto renale (pelvi renale) e l'uretere. Il difetto può essere congenito o più raramente acquisito, può essere di natura funzionale (malattia del giunto pieloureterale) oppure anatomica, soprattutto dovuto alla presenza di un incrocio con strutture vascolari (vaso anomalo; vaso polare). Il difetto talvolta può risultare bilaterale e con diversa gravità in ciascun lato. Questa anomalia provoca un rallentamento nella progressione dell'urina dalle cavità renali all'uretere; le cavità renali tendono, almeno inizialmente, a compensare il difetto. In seguito l'ostruzione determina la dilatazione della pelvi renale, che assume talvolta il caratteristico aspetto balloniforme. Se il problema non viene corretto la condizione ostruttiva provoca gradualmente una perdita di funzionalità del rene interessato che può giungere, negli stadi terminali, fino ad un completo silenzio funzionale. Alla malattia può associarsi una calcolosi renale che viene favorita dal ristagno di urina.
Questa anomalia può provocare sintomi talvolta anche importanti (dolore lombare persistente, sensazione di peso insistente, infezioni urinarie ricorrenti), oppure decorrere in modo asintomatico ed essere scoperta in modo incidentale in corso di accertamenti eseguiti per altri motivi. L'entità del difetto può essere diversa da caso a caso, anche in base all'età in cui viene diagnosticato ma non sempre corrisponde alla gravità dei sintomi e del danno funzionale del distretto renale interessato.
Come effettuare la diagnosi
Come detto la patologia viene non infrequentemente diagnosticata casualmente in occasione di accertamenti eseguiti per altri motivi, spesso una ecografia. Gli accertamenti successivi sono volti a definire gli aspetti morfologici (URO-TC, risonanza magnetica) e funzionali (scintigrafia renale sequenziale) del rene interessato. Tali accertamenti hanno il compito di confermare la diagnosi e di porre eventuale indicazione indicazione alla correzione del difetto. Esistono casi in cui il difetto del giunto non comporta realmente un difetto funzionale del rene o altri casi in cui la funzione residua del rene interessato può risultare completamente assente; in questi casi dunque, in assenza di sintomi, l'intervento chirurgico risulta non giustificato.
Come intervenire
Tecnica più tradizionale a "cielo aperto". L'intervento può essere eseguito per via transperitoneale o per via retroperitoneale; ad oggi non sono state dimostrate differenze sostanziali tra le due vie che vengono quindi scelte in base alle preferenze e o abitudini del chirurgo oppure, di necessità, nel caso di pazienti che hanno già subìto interventi per la stessa patologia (recidiva) o per altre patologie addominali oppure ancora in caso di altre malformazioni associate (rene a ferro di cavallo). L'anestesia è generale e normalmente è prevista una degenza di due o tre notti.
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Calcolosi reno ureterale
Note di patologia e sintomi
Il calcolo urinario si genera in seguito alla aggregazione di cristalli presenti nelle urine. I cristalli, aggregandosi, crescono di dimensione e vanno a formare i calcoli che possono essere di variabile grandezza (da un granello di sabbia a una pallina da golf) e composizione chimico-fisica (calcio ossalato, calcio fosfato, fosfato di ammonio e magnesio, acido urico, cistina). La calcolosi renale ed ureterale è una delle patologie più diffuse. I calcoli urinari possono essere localizzati in qualsiasi punto della via escretrice (calici renali, pelvi renale, uretere, vescica, uretra).
La presenza di un calcolo all'interno delle vie escretrici può manifestarsi mediante una colica renale, un dolore spesso violentissimo che inizia nella regione lombare corrispondente a quella del rene colpito, e si irradia in avanti verso i genitali. Può essere accompagnato da nausea e vomito. Può durare poche ore o può ripetersi anche per molti giorni se il calcolo continua a muoversi. Spesso è accompagnato da macroematuria (sangue nelle urine che si evidenzia macroscopicamente). Può essere infine presente pollachiuria (frequente emissione di piccole quantità di urine) e disuria (difficoltà nell'urinare). Tuttavia in altri casi la presenza di un calcolo renale si può manifestare solamente con un dolore sordo (sensazione di peso nella regione lombare che si può irradiare verso l'inguine) ed in altri casi può non causare alcun disturbo. In quest'ultimo caso il paziente non se ne rende conto e ne possono derivare seri danni al rene fino alla perdita irreversibile dello stesso, ostruito dai calcoli, in caso di mancato intervento. Le complicanze più rilevanti della nefrolitiasi sono l'ostruzione urinaria con dilatazione delle vie urinarie a monte (idronefrosi) e le infezioni delle vie urinarie.
Il calcolo urinario si genera in seguito alla aggregazione di cristalli presenti nelle urine. I cristalli, aggregandosi, crescono di dimensione e vanno a formare i calcoli che possono essere di variabile grandezza (da un granello di sabbia a una pallina da golf) e composizione chimico-fisica (calcio ossalato, calcio fosfato, fosfato di ammonio e magnesio, acido urico, cistina). La calcolosi renale ed ureterale è una delle patologie più diffuse. I calcoli urinari possono essere localizzati in qualsiasi punto della via escretrice (calici renali, pelvi renale, uretere, vescica, uretra).
La presenza di un calcolo all'interno delle vie escretrici può manifestarsi mediante una colica renale, un dolore spesso violentissimo che inizia nella regione lombare corrispondente a quella del rene colpito, e si irradia in avanti verso i genitali. Può essere accompagnato da nausea e vomito. Può durare poche ore o può ripetersi anche per molti giorni se il calcolo continua a muoversi. Spesso è accompagnato da macroematuria (sangue nelle urine che si evidenzia macroscopicamente). Può essere infine presente pollachiuria (frequente emissione di piccole quantità di urine) e disuria (difficoltà nell'urinare). Tuttavia in altri casi la presenza di un calcolo renale si può manifestare solamente con un dolore sordo (sensazione di peso nella regione lombare che si può irradiare verso l'inguine) ed in altri casi può non causare alcun disturbo. In quest'ultimo caso il paziente non se ne rende conto e ne possono derivare seri danni al rene fino alla perdita irreversibile dello stesso, ostruito dai calcoli, in caso di mancato intervento. Le complicanze più rilevanti della nefrolitiasi sono l'ostruzione urinaria con dilatazione delle vie urinarie a monte (idronefrosi) e le infezioni delle vie urinarie.
Come effettuare la diagnosi
La diagnosi di nefrolitiasi avviene mediante indagini radiologiche che a seconda del caso possono comprendere RX addome, ecografia renale o TAC. L'ecografia renale rappresenta in genere l'esame diagnostico di primo livello che tuttavia non sempre è in grado di "vedere" il calcolo, in particolare in caso di calcoli molto piccoli o di calcoli localizzati a livello dell'uretere; in quest'ultimo caso l'ecografia può però identificare il segno indiretto che spesso (ma non sempre) accompagna un calcolo ureterale ovvero la presenza di una dilatazione delle vie escretrici e monte del calcolo stesso (idroureteronefrosi). L'RX addome viene spesso associata alla ecografia come indagine di primo livello; anch'essa tuttavia può non "vedere" la presenza di un calcolo urinario in particolare quando questo risulta radiotrasparente (ovvero non visibile ai raggi X). La TAC (ed in particolare la URO-TC che si avvale della iniezione di mezzo di contrasto endovenoso) rappresenta lo strumento più accurato per lo studio della calcolosi urinaria, permettendo di identificare qualsiasi calcolo urinario indipendentemente dalla sua dimensione, composizione e localizzazione; essa consente inoltre uno studio morfologico accurato delle vie escretrici il che può essere di grande aiuto per la scelta del tipo di trattamento.
Come intervenire
Il trattamento della calcolosi reno ureterale può avvalersi a seconda del caso di tecniche basate sul bombardamento extracorporeo con onde d'urto (ESWL), di tecniche di tipo endoscopico retrogrado (ureterorenoscopia), di tecniche endoscopiche di tipo percutaneo (nefrolitotrissia percutanea) oltre che alla pielolitotomia robotica o al trattamento laser (chirurgia retrograda intrarenale - RIRS) entrambe tecniche chirurgiche di tipo mini invasivo approfondite in questo sito.
Approfondimenti
Le domande frequenti
Tumore maligno e tumore delle alte vie
Quando far intervenire il medico?
+
È necessario chiamare il proprio medico di base quando si nota sangue nell'urina. La possibilità che a causarlo sia un tumore del rene è comunque bassa, essendovi altre cause (calcoli urinari, infezioni, tumori della vescica ) molto più frequenti. La diagnosi del tumore renale è ormai quasi sempre occasionale.
In quali aree del corpo si diffonde più comunemente il tumore del rene?
+
Il cancro si diffonde agli organi vicini (intestini, pancreas), ai linfonodi intorno all'organo oppure a distanza (ai polmoni, al cervello).
Cosa si intende per stadiazione del tumore renale?
+
Stadiazione è il termine tecnico usato per descrivere le dimensioni del tumore e la sua eventuale diffusione a distanza. Una volta accertato lo stadio della malattia, i medici possono stabilire con maggiore sicurezza il trattamento più indicato per il caso. Il sistema di stadiazione più usato è il TNM ove T indica le dimensioni del tumore, N lo stato dei linfonodi e M la presenza di metastasi Gli stadi T, N e M si possono riunire in una classificazione più generale che si esprime attraverso 4 stadi:
Stadio 1 : tumore di diametro inferiore di 7 cm e circoscritto al rene; non sono presenti metastasi ai linfonodi né ad altri organi.
Stadio 2: tumore di diametro maggiore di 7 cm; non sono presenti metastasi ai linfonodi né ad altri organi.
Stadio 3: tumore che infiltra la vena renale o alla vena cava oppure a un solo linfonodo oppure al tessuto adiposo intorno al rene
Stadio 4 : cellule tumorali infiltrante nella tunica fibrosa che circonda il rene o metastasi a due o più linfonodi e /o ad altri organi.
Stadio 1 : tumore di diametro inferiore di 7 cm e circoscritto al rene; non sono presenti metastasi ai linfonodi né ad altri organi.
Stadio 2: tumore di diametro maggiore di 7 cm; non sono presenti metastasi ai linfonodi né ad altri organi.
Stadio 3: tumore che infiltra la vena renale o alla vena cava oppure a un solo linfonodo oppure al tessuto adiposo intorno al rene
Stadio 4 : cellule tumorali infiltrante nella tunica fibrosa che circonda il rene o metastasi a due o più linfonodi e /o ad altri organi.
Stenosi del giunto pieloureterale
È sempre necessario eseguire l'intervento in caso di stenosi del giunto pieloureterale?
+
Sì, in caso in cui la funzione del rene coinvolto venga compromessa o in seguito alla formazione ci calcoli renali, infezioni frequenti o coliche.
Quale tecnica chirurgica da i risultati migliori?
+
Attualmente sono molto diffuse le tecniche mini-invasive (laparoscopica o robotica) che consentono una drastica riduzione del dolore post
operatorio e della degenza.
Calcolosi renale
L'insorgenza dei calcoli urinari è ereditaria?
+
Alcuni fattori genetici possono aumentare la probabilità di formazione di calcoli renali.
1) Sesso: i maschi hanno una probabilità tripla rispetto alle donne di sviluppare calcolosi alle vie urinarie perché sembra che la maggiore concentrazione di citrato nelle urine femminili, in stretto rapporto con il tasso estrogenico, porti ad una minore incidenza di questa malattia nel sesso femminile.
2) Storia familiare di calcoli renali: ad esempio i calcoli di origine cistinica in cui, a causa di un difetto congenito del rene, la cistina (aminoacido) poco solubile nelle urine precipita formando dei cristalli.
3) Etnia: è stata riscontrata una maggiore incidenza dei calcoli renali nella razza bianca ed asiatica.
1) Sesso: i maschi hanno una probabilità tripla rispetto alle donne di sviluppare calcolosi alle vie urinarie perché sembra che la maggiore concentrazione di citrato nelle urine femminili, in stretto rapporto con il tasso estrogenico, porti ad una minore incidenza di questa malattia nel sesso femminile.
2) Storia familiare di calcoli renali: ad esempio i calcoli di origine cistinica in cui, a causa di un difetto congenito del rene, la cistina (aminoacido) poco solubile nelle urine precipita formando dei cristalli.
3) Etnia: è stata riscontrata una maggiore incidenza dei calcoli renali nella razza bianca ed asiatica.
Si possono sciogliere i calcoli?
+
I pazienti spesso chiedono se possono assumere qualcosa per sciogliere il calcolo. Purtroppo, la maggior parte dei calcoli non possono essere sciolti solo con i farmaci. Tuttavia, nei pazienti con calcoli formati da acido urico, la terapia con citrato di potassio e magnesio può essere somministrata con successo per sciogliere i calcoli, aiutandoli a passare e impedendo loro di riformarsi.
Che tipo di acqua è consigliata ?
+
È molto più importante la quantità rispetto la qualità dell'acqua. È consigliabile bere almeno 2 litri di acqua al giorno distribuiti nell'arco della intera giornata.
Le principali patologie dei reni curate e trattate
Elenco completo delle patologie di competenza del Dottor Salvaggio non presenti in questo sito
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