LASER
Cistolitotrissia e chirurgia retrograda intrarenale
La frantumazione dei calcoli per via endoscopica con l'ausilio del laser ad Olmio
Cistolitotrissia
La polverizzazione dei calcoli presenti in sede vescicale
Cistolitotrissia: patologia trattata e note generali
L'intervento di cistolitotrissia consiste nella frantumazione di uno o più calcoli vescicali tramite uno strumento endoscopico che viene inserito per via uretrale e l'impiego di un fonte energetica. Nel nostro centro utilizziamo sia per la cistolitotrissia che per la Holep il laser a Olmio con una potenza massima di 120 watt.
Come si effettua l'intervento
L'intervento ha lo scopo di rimuovere il calcolo vescicale tramite la produzione di onde d'urto che generano un effetto fototermico potente e circoscritto. Il contatto della fibra con il calcolo pertanto ne produce la vaporizzazione in microframmenti successivamente evacuati con il liquido di lavaggio. Il laser ad Olmio è dotato di grande potenza ma con scarsa penetrazione nei tessuti e questa peculiarità lo rende molto efficace e nel contempo molto sicuro quando viene usato all'interno della vescica.

Dettagli operatori
Generalmente il trattamento della calcolosi vescicale viene seguito contestualmente dal trattamento della patologia ostruttiva che lo ha determinato (adenoma prostatico, ipertono del collo della vescica). Per tale ragione il tempo di degenza e di permanenza del catetere dipende dal tipo di trattamento demolitivo. L'anestesia può essere di tipo loco regionale o con una sedazione profonda. In media il tempo di degenza è 24-48 ore.

Chirurgia retrograda intrarenale
Il trattamento della calcolosi renale eseguito attraverso le vie naturali
Chirurgia retrograda intrarenale: patologia trattata e note generali
L'obiettivo della chirurgia retrograda intrarenale o RIRS (retrograde intrarenal surgery) è di liberare le vie urinarie ostruite e il dolore associato alla colica polverizzando il calcolo o frammentandolo in microcalcoli tali da poter essere espulsi spontaneamente. La miniaturizzazione degli strumenti e il miglioramento dei sistemi di visione con la tecnologia digitale ha aumentato la diffusione della RIRS negli ultimi 15 anni. L'intervento è infatti, in mani esperte sicuro e mininvasivo, con una breve degenza e eventualmente ripetibile in caso della necessità.
Come si effettua l'intervento
La chirurgia retrograda intrarenale prevede tre fasi:
1) Accesso e esplorazione della cavità renali
La visualizzazione delle cavità renali avviene tramite uno strumento dedicato: ureterorenoscopio flessibile. Questo fibroscopio è uno strumento con una punta flessibile fino a 270 gradi e una telecamera connessa a delle fibre ottiche. Questa tecnologia garantisce una visione dettagliata delle cavità renali e la possibilità di raggiunge tutti i calici renali. Lo strumento viene utilizzato per vie endoscopica quindi attraverso le vie naturali. Si raggiunge il rene dopo aver esplorato precedentemente l' uretere e la vescica.
2) Trissia dei calcoli
Grazie a un canale di lavoro che corre per l'intera lunghezza dello strumento è possibile tramite una fibra laser che viene fuori dall'estremità dello strumento di puntare e polverizzare il calcolo.
3) Autorizzazione della via escretrice.
Al termine di ogni procedura sia per garantire la fuoriuscita dei frammenti residui che per ottimizzare la corretta guarigione viene posizionato un tutore reno-ureterale che viene rimosso ambulatorialmente dopo circa 10 giorni dalla procedura

Dettagli operatori
L'intervento viene preferibilmente eseguito in anestesia generale e la degenza è di 24-48 ore Il catetere vescicale viene rimosso dopo 12 ore dall'intervento.

Approfondimenti
In evidenza
Il laser ad Olmio e la trissia
L'utilizzo del laser ad Olmio alla potenza di 120 watt per il trattamento delle calcolosi vescicale e uretero renale ha reso estremamente rapidi e efficaci gli interventi di litotrissia. L'energia utilizzata per la trissia durante una ureteronefroscopia flessibile è quasi sempre quella laser. La durata e il successo della procedura sono legati, oltre che all'abilità dell'operatore, anche all'efficacia della sorgente energetica utilizzata. Nella nostra esperienza l'utilizzo del laser ad Olmio con un setting dedicato alla calcolosi (dusting - polverizzazione) ha decisamente cambiato l'approccio endoscopico alla calcolosi renale. La grande capacità di questo laser di eseguire una polverizzazione netta veloce e precisa ci consente attualmente di trattare, in casi selezionati, calcoli sia vescicali che renali di grandi dimensioni (>2 cm) in alternativa a tecniche chirurgiche più invasive. L'effetto è quello di una polverizzazione immediata e molto sicura per ogni tipo chimico di calcolo e per qualsiasi dimensione.



In evidenza
Il bombardamento extracorporeo con onde d'urto e la nefrolitotrissia percutanea: altre due procedure a confronto
Il bombardamento extracorporeo con onde d'urto (ESWL)
La ESWL (fig 1) rappresenta la prima scelta nei calcoli inferiori a 1 cm e può costituire una valida opzione alla chirurgia intrarenale retrograda di trattamento di calcoli renali inferiori a 2 cm di diametro (quando localizzati nella pelvi renale, nei calici superiori o nei calici medi) o inferiori a 1.5 cm di diametro quando localizzati nei calici inferiori. Le percentuali di successo del trattamento sono molto variabili e dipendono da numerosi fattori quali dimensioni e posizione del calcolo, composizione, anatomia del paziente e tolleranza del paziente al trattamento. Non infrequentemente sono richieste più sedute per ottenere la bonifica completa che talora può non essere raggiunta richiedendo quindi trattamenti alternativi. Il trattamento ESWL può essere applicato anche per il trattamento della calcolosi ureterale, ma questo è notoriamente meno efficace che nei calcoli renali: sono richieste solitamente più sedute e le onde d'urto devono erogare maggiore energia.

La nefrolitotrissia percutanea (PCNL)
La PCNL (fig 2) prevede l'esecuzione di un accesso al rene per via percutanea a livello del fianco del paziente e la dilatazione del tragitto sino a consentire l'introduzione del rene di un nefroscopio che può essere rigido o flessibile a seconda del caso. Visualizzato il calcolo si procede alla sua frantumazione con l'impiego degli ultrasuoni, delle onde acustiche o tramite l'utilizzo del laser. In seguito alla frantumazione i residui vengono rimossi tramite il nefroscopio. L'intervento viene sempre condotto in anestesia generale e richiede in genere ricoveri di almeno tre notti. La PCNL rappresenta quindi la scelta più invasiva tra le tecniche endoscopiche e la sua indicazione viene riservata alle calcolosi renali voluminose di dimensioni maggiori ai 2 cm. Tuttavia a seconda del caso e dopo adeguata discussione con il paziente, l'urologo può proporre, in alternativa, l'esecuzione di una chirurgia intrarenale retrograda in più tempi. In tal caso, infatti, si propone di eseguire un intervento meno invasivo rispetto alla PCNL accettando la possibilità di dover eseguire un re-intervento (che potrebbe essere rappresentato da una una seconda RIRS o da un completamento ESWL) in caso di mancata totale bonifica dopo il primo trattamento.




Le domande frequenti
Cistolitotrissia

Chirurgia retrograda intrarenale
Focus sugli interventi: i video della cistolitotrissia e della chirurgia intrarenale retrograda
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